Ecoendoscopia
L’ecoendoscopia (EUS) è una metodica che combina la visione diretta dell’endoscopia digestiva con gli ultrasuoni. In pratica durante la stessa procedura si può effettuare un’ endoscopia tradizionale ed un’ ecografia intracavitaria.
L’idea di applicare una piccola sonda ecografica sulla punta di un gastroscopio venne all’inizio degli anni ’80 al Prof. Di Magno, uno studioso italoamericano esperto di patologie pancreatiche, per meglio visualizzare quest’organo difficilmente esplorabile con l’ecografia tradizionale. I primi prototipi, usati poi per molti anni in seguito, erano strumenti a scansione radiale, generavano le onde sonore mediante sonde meccaniche, effettuando delle scansioni a 360° su di un asse perpendicolare allo strumento. In pratica è possibile ottenere delle immagini con delle sezioni simili a quelle della Tomografia Computerizzata con il vantaggio di portare la sonda molto vicina agli organi da studiare e quindi con un più elevato potere di risoluzione. Ciò permette pertanto di visualizzare bene il pancreas, la colecisti e le vie biliari, parte del fegato, il mediastino, il perineo ed alcune strutture vascolari, e, di avere un dettaglio sulla parete dell’intestino insuperato dalle altre metodiche radiologiche più moderne (T.C. e R.M.). Per tali caratteristiche l’ecoendoscopia è divenuta man mano che veniva utilizzata, la metodica più accurata per lo studio e la stadiazione loco-regionale preoperatoria delle neoplasie della parete intestinale (esofago, stomaco, duodeno e retto) e per l’identificazione e la stadiazione preoperatoria delle neoplasie pancreatiche. E’ inoltre una delle metodiche più accurate per lo studio delle vie biliari e della colecisti in particolare nell’identificazione dei calcoli. Più recentemente , inoltre, sta emergendo un ruolo rilevante per la stadiazione delle neoplasie polmonari.
Il più recente sviluppo di sonde elettroniche ha permesso l’entrata in commercio di strumenti di nuova generazione con miglioramento dell’imaging e la possibilità di ulteriori applicazioni come il doppler, l’elastosonografia e l’utilizzo dei mezzi di contrasto. L’innovazione sicuramente più importante degli strumenti di nuova generazione è stata l’applicazione di sonde con scansione lineare poste sullo stesso asse dello strumento. Tali sonde permettono di seguire il tragitto di accessori che escono dal canale operativo degli ecoendoscopi con ad esempio gli aghi, permettendo il prelievo mediante agoaspirato od agobiopsia di formazioni di parete o extraparietali. Inoltre le caratteristiche dei nuovi strumenti con canale operativo di maggiori dimensioni stanno dando impulso a procedure di tipo operativo come il drenaggio intraluminale di raccolte liquide, il blocco del plesso celiaco, il drenaggio delle vie biliari in caso di insuccesso della ERCP.
Probabilmente il maggior limite della metodica è la difficoltà ed il lungo training necessario per poter divenire esperti nella metodica e poterne sfruttarne al massimo i vantaggi. Inoltre gli strumenti e gli accessori sono diversi dagli altri strumenti endoscopici, ed è necessario anche uno specifico addestramento del personale infermieristico.
Indicazioni all’ecoendoscopia
stadiazione locoregionale delle neoplasie del tubo digerente (carcinoma esofageo, carcinoma e linfoma gastrico, carcinoma rettale). Dalla precisa stadiazione di queste neoplasie dipendono sia la prognosi, sia le scelte terapeutiche. Dopo aver escluso la presenza di metastasi a distanza (M del TNM) l’effettuazione dell’EUS consente un’accurata valutazione dell’infiltrazione parietale della neoplasia (T del TNM), non ottenibile con le altre metodiche oggi disponibili. La visualizzazione delle strutture che circondano il tubo digerente permette inoltre di sospettare la presenza di metastasi ai linfonodi locoregionali (N del TNM) e di effettuare su questi un prelievo citologico di conferma (FNA). Tale valutazione può rivelarsi utile anche per la verifica del down-staging dopo terapia neoadiuvante. L’affinamento della stadiazione delle neoplasie digestive consente di indirizzare ogni paziente alla terapia più appropriata, sia essa endoscopica, chirurgica, oncologica o palliativa; questo si traduce nell’esecuzione di interventi chirurgici solo nei pazienti operabili (minimizzando le toraco/laparotomie esplorative, per presenza di neoplasie troppo estese per ottenere una resezione radicale), riservando invece le cure palliative o oncologiche ai casi più avanzati.
diagnosi differenziale delle lesioni sottoepiteliali del tubo digerente.
In base all’aspetto ecografico ed allo strato parietale di origine è possibile presumere il tipo di formazione in esame (leiomioma, tumore stromale, tumore neuroendocrino, lipoma, pancreas ectopico, cisti, varice); nei casi dubbi la valutazione del segnale Doppler e l’esecuzione della FNA consente di ottenere una più accurata diagnosi differenziale.
diagnosi differenziale delle lesioni solide pancreatiche
(carcinoma, pancreatite cronica focale, tumore neuroendocrino, linfoma, metastasi) mediante valutazione ecografica e conferma citologica; stadiazione locoregionale (dopo aver escluso metastasi a distanza) nel caso di tumori maligni, per intraprendere una scelta tra chirurgia e palliazione.
diagnosi differenziale delle lesioni cistiche pancreatiche (cistoadenoma sieroso, cistoadenoma mucinoso, cistoadenocarcinoma, tumore mucinoso papillare intraduttale, tumori neuroendocrini o metastasi con componente liquida, pseudocisti) mediante valutazione ecografica, citologica e biochimica; successiva valutazione delle indicazioni alla terapia chirurgica, endoscopica (drenaggio di pseudocisti) o al solo follow up.
ricerca delle precoci alterazioni associate alla pancreatite cronica
ricerca di calcoli nel coledoco anche di piccole dimensioni, soprattutto nel caso in cui, alla luce del quadro clinico, laboratoristico ed ecografico trans-addominale, la probabilità di tale patologia risulti non sufficientemente alta da giustificare l’immediata esecuzione di una ERCP (da effettuare solo con finalità terapeutiche).
diagnosi e stadiazione locoregionale delle neoplasie della via biliare extraepatica
con possibilità di effettuare una FNA di conferma, soprattutto dopo brushing transpapillare non diagnostico.
stadiazione del carcinoma polmonare non a piccole cellule
la visualizzazione e la possibilità di effettuare la FNA di linfonodi mediastinici (anche in stazioni non raggiungibili mediante broncoscopia) sta rendendo l’EUS uno strumento irrinunciabile per stabilire le decisioni terapeutiche da intraprendere, anche dopo radio-chemioterapia neoadiuvante. Il facile approccio al mediastino rende indicata l’EUS e la FNA anche nello studio delle linfoadenopatie di altra natura (TBC, sarcoidosi, linfoma di Hodgkin).
ecoendoscopia operativa
drenaggio di pseudocisti pancreatiche (procedura più facile e sicura rispetto a quella eseguita alla cieca) e blocco/neurolisi del plesso celiaco (per il dolore da pancreatite cronica e da carcinoma pancreatico).