Ruolo dell’endoscopia nel cancro gastrico

L’Endoscopia permette di ottenere in modo ottimale una diagnosi accurata, definendo la localizzazione della neoplasia gastrica  e permettendo la diagnosi istologica.
Sebbene sia piu’ invasiva e piu’ costosa  di altre metodiche (radiologiche) è decisamente piu’ sensibile e specifica per la diagnosi di neoplasia gastrica.
Inoltre il tasso di complicanze legato all’esame endoscopico è molto basso. La mortalità legata alla procedura è 1:10000, e la maggior parte della complicanze significative (prevalentemente legate alla sedazione) è di 1:1000 [1].
L’effettuazione precoce  dell’endoscopia in soggetti con sintomi è associata ad un più elevato tasso di diagnosi di forme precoci di cancro gastrico ( Early gastric cancer) [2] . Gli studi radiologici con bario sono in grado di identificare le neoplasie gastriche, tuttavia il numero di  falsi negativi è elevato (sino al 50%) [3]  Inoltre la sensibilità degli studi radiologici è molto bassa ( meno del 14%) proprio nell’identificazione dell’Early gastric Cancer [4] .
La possibilità di eseguire biopsie durante l’esame endoscopico aggiunge ulteriore accuratezza alla capacità diagnostica, infatti il 5% circa di ulcere gastriche che appaiono benigne alla visione diretta sono in realtà già maligne, rendendo imperativa l’esecuzione di biopsie e valutazione istologica di in queste lesioni [5].
Un singolo prelievo bioptico effettuato su lesioni sospette, ha una sensibilità del 70% per la diagnosi di cancro gastrico, l’incremento dei prelievi bioptici a 7 effettuato sui margini delle lesioni ulcerative e sulla base aumenta la sensibilità sino ad oltre il 98% [5]
Mentre appare ovvio dai dati di letteratura che ogni lesione sospetta richieda prelievi bioptici, può essere ancora più importante effettuare numerosi prelievi da lesioni piccole, di aspetto benigno, poiché la diagnosi di  “ early gastric cancer”  offre la migliore opportunità di trattamento chirurgico radicale e di sopravvivenza a lungo termine.
La diagnosi di forme aggressive di cancro gastrico di tipo diffuso cosiddette “Linite plastica” può essere difficile endoscopicamente, I prelievi bioptici possono essere falsamente negativi in elevata percentuale a causa dell’infiltrazione della sottomucosa da parte delle cellule neoplastiche. Per tale motivo, in questi casi, devono essere effettuate   biopsie profonde o  asportazione delle pliche con ansa allo scopo di raggiungere la diagnosi istologica [6]. L’esecuzione dell’ecoendoscopia in tali casi può rafforzare il sospetto di forme maligne rispetto a forme benigne e dirigere l’esecuzione dell’agoaspirazione ecoguidata o permettendo con aghi di maggiori dimensioni agobiopsie e truecut della parete o di linfonodi con caratteristiche sospette [7-8].
Il brushing e la citologia  possono aumentare la sensibilità della sola biopsia ma resta poco chiaro cosa possa aggiungere dal punto di vista diagnostico all’esecuzione della biopsie multiple [9]. Per quel che riguarda l’esecuzione di piu’ esami endoscopici nel caso di ulcere gastriche l’argomento è controverso. La maggioranza degli studi che in letteratura suggerisce la necessità di effettuare follow-up endoscopico, si basa su studi chirurgici e radiologici piuttosto datati. Studi più recenti  basati su dati endoscopici mostrano risultati contrastanti [10-11].
In ogni caso, appare piuttosto improbabile che endoscopisti esperti che effettuino almeno 7 biopsie possano  non identificare un lesione neoplastica, e, non appare chiaro se sia cost-effective effettuare il follow-up endoscopico di tutte le ulcere gastriche.
L’ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy) suggerisce comunque di effettuare il follow-up endoscopico  ad  8 e 12 settimane dal primo esame, dopo opportuno inizio di terapia medica , per verificare la guarigione dell’ulcera, effettuando biopsie su ogni lesione residua visibile [12].
L’endoscopia effettuata con strumenti flessibili è raccomandata come procedura diagnostica di scelta quando vi è sospetto di cancro gastrico.
Su tutte le lesioni sospette vanno effettuati se possibile almeno  7 prelievi bioptici.
Nel sospetto di cancro diffuso tipo linite plastica ed istologia non dirimente le biopsie devono essere profonde o eseguite con altri metodi come asportazione con ansa o mediante agobiopsia ecoguidata.
La guarigione delle ulcere gastriche benigne al primo esame va verificata ripetendo l’esame endoscopico ad  8 e 12 settimane effettuando biopsie sulle lesioni residue.

Screening  mediante endoscopia

Il valore di programmi di screening in pazienti asintomatici rimane piuttosto controverso   [13]  Campagne di screening di massa sono state effettuate in passato in paesi (Giappone, Venezuela e Cile..) ad elevata incidenza della patologia [14] Per contro, l’incidenza relativamente bassa in paesi come gli Stati Uniti e L’Europa  rende queste strategie meno efficaci e troppo onerose in termini di costi. La maggioranza dei dati sulla efficacia degli screening di massa viene dalle esperienze effettuate in Giappone. Un test di screening è efficace soprattutto se, oltre alla disponibilità ed alla fattibilità, è in grado di migliorare la sopravvivenza per la patologia. In effetti diversi studi non controllati suggeriscono che le campagne di screening hanno contribuito ad identificare un numero superiore di  forme precoci di cancro gastrico ed una generale riduzione della mortalità per cancro gastrico. Tuttavia non vi sono dati definitivi da ampi  studi controllati e bisogna ricordare che gli studi osservazionali possono sovrastimare a causa di diversi bias in particolare di selezione. [15-20].  Il rapporto costo-efficacia delle campagne di screening dipende principalmente dall’incidenza del cancro gastrico. Una di queste analisi effettuata nella popolazione Cinese di età  tra 50 e 70 anni ha stimato il costo per evitare un morte da cancro gastrico in $28,836  [21]. Mentre evitare un morte per cancro gastrico in Europa costerebbe  $247,600. Pertanto anche i sostenitori degli screening nelle popolazioni a basso rischio concordano sull’esecuzione di indagini  case-finding, cioè proporre i test ai pazienti che si rivolgono ai centri di cura per sintomi oppure a determinati soggetti a rischio più elevato. Non vi è un reale consenso sulle condizioni a rischio cui raccomandare lo screening tuttavia è stato di volta in volta proposto in diversi sottogruppi in cui il rischio è particolarmente aumentato ( tabella 1)[22-32].
Lo screening per cancro gastrico non è raccomandato al di fuori di paesi ad alta incidenza che abbiano già implementato i loro programmi di screening. L’efficacia di tali strategie è tuttora incerta.
Nelle popolazioni a bassa incidenza di cancro gastrico come l’Europa la decisione di raccomandare  un programma di screening deve basarsi su valutazioni individuali. L’esame endoscopio periodico può essere offerto a soggetti considerati a più elevato rischio della popolazione generale ( tabella 1), sebbene non siano del tutto chiari i rischi ed i benefici di questo approccio. L’intensità ed il timing dello screening vanno decisi in base all’entità del rischio.

Tabella 1:. Soggetti a rischio aumentato di sviluppare cancro gastrico in cui è raccomandato lo screening mediante endoscopia

Cromoendoscopia, magnificazione d’immagine, narrow band imaging.

La cromoendoscopia sfrutta la possibilità di alcune colorazioni vitali di colorare o meno diversi tipi di tessuto, in modo da potere rendere meglio visibili le lesioni displastiche o neoplastiche. Sono state utilizzate nelle sedi più disparate del tratto gastrointestinale. Alcune colorazioni sono particolarmente efficaci nell’identificare l’epitelio colonnare dell’Esofago di Barrett e le aree di displasia  ( blu di metilene, lugol, blu di toluidina, indigo carminio), le stesse, associate o meno ad altre colorazioni sono risultate utili nel visualizzare meglio l’early gastric cancer e la sua estensione (blu di toluidina, rosso congo, blu di metilene, indigo carminio, cresil violetto)   in modo da rendere più efficaci o più precisi i prelievi bioptici, la mucosectomia e le resezioni sottomucose [33-37].
La magnificazione d’immagine consiste nella capacità degli strumenti di variare il fuoco e di ingrandire le immagini in tempo reale sino a 150 volte, facendo ciò si riesce a valutare la struttura fine della superficie mucosa e sono stati identificati diversi “pattern” che corrispondono alla mucosa normale o displasica. Tale metodica sembra dare il meglio di sé aumentando la definizione dei dettagli della mucosa quando associata alla cromoendoscopia o anche ad una metodica detta “Narrow band imaging”  che sfrutta la diversa penetrazione nella mucosa due diverse lunghezze d’onda della luce blu e rossa, che aumentano ulteriormente la visualizzazione delle strutture fini e della trama vascolare della mucosa. Tale metodica si è dimostrata utile in centri ad alto volume di neoplasie gastriche e con una certa esperienza nelle metodica nel facilitare la definizione dei margini laterali dell’early gatric cancer da permettere poi una piu’ sicura asportazione completa per via endoscopica [38]. Alcuni studi hanno anche dimostrato la capacità nel distinguere l’early cancer dalla gastrite focale quando durante gli esami di routine si osservano piccole lesioni piatte [39-40]. Tuttavia, sebbene la specifità sia buona, la sensibilità nell’identificare l’early cancer nelle lesionj piatte non appare superiore all’endoscopia tradizionale [41]. Inoltre la metodica, allunga sensibilmente i tempi delle indagini endoscopiche, necessita di una curva di apprendimento e di un certa esperienza ed è gravata da una notevole variabilità interosservatore [42].
L’uso routinario delle metodiche di magnificazione d’immagine e cromoendoscopia non è raccomandato nelle pratica quotidiana.
Può essere utile in particolari soggetti ad elevato rischio di cancro gastrico ma sono necessari ulteriori dati provenienti da studi randomizzati.
Può essere utile nella fase preoperatoria endoscopica nel definire meglio i margini della neoplasia.

Marco Bianchi

UO Gastroenterologia & Epatologia , AO San Filippo Neri, Roma.

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La stadiazione del cancro gastrico ha rilevanti implicazioni dal punto di vista prognostico e terapeutico.
In particolare, una corretta stadiazione preoperatoria permette di decidere il trattamento più adeguato per il paziente, infatti gli stadi iniziali limitati alla mucosa si possono giovare del solo trattamento endoscopico, mentre negli stadi più avanzati l’opzione chirurgica è l’unica possibilità di cura della malattia. Così come è importante per decidere quando il paziente non ha più possibilità giovarsi di un intervento chirurgico che risulta inutile con inaccettabili rischi per il paziente e costi per la collettività. L’endoscopia gioca un ruolo importante nella stadiazione, in particolare con la localizzazione delle neoplasia. Infatti la corretta localizzazione della neoplasia  permette di programmare il tipo di  trattamento chirurgico. Inoltre la adeguata definizione del tipo di neoplasia esofagogastrica come descritto da Siewert [1] permette di allocare il tipo di neoplasie alla terapia multimodale del ca esofageo o gastrico. La classificazione macroscopica proposta da Borrmann nel 1926 [2] appare ancora oggi valida, in particolare la definizione dello stadio 4 (scirro) è un fattore predittivo indipendente della sopravvivenza dei pazienti [3].
Le caratteristiche descritte sopra (definizione stadio 4 di Borrmann, localizzazione ed estensione delle neoplasie nella parete gastrica e in esofago), sono decisamente meglio definibili dall’ecoendoscopia (EUS), per la possibilità di valutare le parete (vedi diagnosi) e certe strutture adiacenti ad essa come i pilastri diaframmatici. L’EUS inoltre, per la possibilità di scomporre in  strati la parete corrispondenti agli strati istologici e per la facilità di visualizzazione i linfonodi è una metodica eccellente per la stadiazione locoregionale in particolare T ed N [4-5]. Già all’inizio degli anni ’90 i lavori comparativi con la TC dimostravano la superiorità dell’EUS per quanto riguarda la stadiazione  locoregionale ( T ed N) mentre evidenziavano la insufficiente accuratezza rispetto alla TC nella valutazione delle localizzazioni a distanza. Pertanto in quegli anni gli autori concludevano affermando che le metodiche erano complementari per una adeguata stadiazione peoperatoria [6-7]. Sebbene i continui miglioramenti tecnologici e le progettazioni di nuove TC multistrato e della nuove risonanze magnetiche abbiano permesso di recuperare molto del terreno perduto nella valutazione  del T e dell’N [8] una serie di revisioni sistematiche recenti  con studi di metanalisi hanno dimostrato come  la capacità di studiare accuratamente la parete rispetto alla TC o RMN si traduca in una elevata accuratezza nelle corretta valutazione delle lesioni T1. In particolare la sensibilità nel discriminare lo stadio T1 rispetto a stadi più avanzati è pari all’87% quando vengono utilizzate sonde ad elevata frequenza (> 15MHz) con risoluzione maggiore per gli strati superficiali [9]. Sebbene gli studi di metanalisi siano difficili in questo campo dove vi è notevole eterogeneità nei risultati dovuta all’utilizzo di diversi strumenti e della diversa esperienza dei centri [9], una recente revisione sistematica ha dimostrato come l’EUS sia notevolmente accurata nella definizione dello stadio T1 e T4. Ciò è particolarmente importante in quanto l’EUS è proprio in grado di discriminare i pazienti che possano giovarsi di un trattamento resettivo endoscopico e quelli in cui l’intervento chirurgico abbia scarsa possibilità di cura. Le probabilità che la stadiazione in questi due casi sia corretta è di circa 600 volte (odds) superiore rispetto ai soggetti non sottoposti ad EUS [10]. L’accuratezza della definizione dei linfonodi metastatici da parte dell’EUS è  inferiore rispetto alla capacità di definire correttamente lo stadio T [11]. Piu’ recentemente è stato dimostrato come la sola valutazione dell’imaging EUS dei linfonodi non sia superiore all’imaging delle  TC multistrato e delle nuove RMN [12]. Tuttavia l’EUS può dare qualcosa in più delle metodiche d’immagine grazie alla possibilità di potere effettuare un prelievo con agoaspirato o agobiopsia mirata sui linfonodi sospetti [13-14].  L’EUS inoltre è in grado di definire meglio della TC le forme inoperabili dovute alle localizzazioni peritoneali, sia per la migliore visualizzazione sia per la possibilità di effettuare dei prelievi mirati per la raccolta e l’analisi di piccole falde di liquido peritoneale [15-16]. Nonostante l’EUS sia poco considerata  in alcune linee guida come quelle del National Comprehensive Cancer Network [17]  a scapito della laparoscopia diagnostica, per la supposta migliore capacità di definire le metastasi peritoneali,  un recente studio comparativo non ha mostrato particolari differenze in questo senso. Risultando inoltre l’EUS unico fattore indipendente significativamente associato alla diagnosi di metastasi peritoneali [18]. In ogni caso l’EUS si è dimostrata utile nel selezionare i pazienti che andrebbero sottoposti a laparoscopia diagnostica , infatti i pazienti con stadiazione EUS T1-T2, N0 hanno un rischio di laparoscopie positive per metastasi peritoneali del 4% rispetto al rischio del  25% nei pazienti stadiati come T3-T4,N+  indicando che la laparoscopia non andrebbe effettuata nei soggetti con stadiazione EUS a basso rischio di metastasi peritoneale (valore predittivo negativo di M1: 96%) [19].
L’elevata accuratezza dell’EUS nel selezionare  le neoplasie   (T1) che possono essere rimosse mediante trattamento endoscopico ( EMR e ESD), non corrisponde ad altrettanta capacità nel  definire l’infiltrazione della sottomucosa (T1sm) anche con le sonde ad elevata frequenza [20-21]. Questo è tuttavia un punto cruciale in quanto  le metastasi linfonodali sono trascurabili  nel caso di localizzazione mucosa, mentre superano il 20% in caso di interessamento della sottomucosa [22].
Pertanto nelle forme precoci di cancro gastrico  l’endoscopia operativa mediante EMR e ESD non ha solo un ruolo terapeutico ma anche di stadiazione [23]. Infatti la possibilità di ottenere un pezzo anatomico da analizzare istologicamente e valutare il grado di infiltrazione  della sottomucosa, permette di decidere  se il, trattamento sarà stato definitivo e se sarà necessario un  intervento chirurgico più allargato.
Nonostante gli evidenti vantaggi l’EUS  ha dei limiti rilevanti. Innanzitutto la scarsa diffusione sul territorio. Sebbene in apparenza molti centri negli ultimi anni in Italia offrano l’EUS,  non sempre si dispone di tutto l’armamentario necessario, al fine di  sfruttare al massimo le potenzialità della metodica [24]. Inoltre, è gravata da un importante peso legato all’esperienza dell’operatore, non sempre sufficiente specialmente in centri a basso volume [25]. L’EUS poi, al pari delle altre metodiche d’immagine (TC, RMN)  non è sufficientemente accurata nel  restaging dopo radio o chemioterapia neoadiuvante per il fatto di non essere in grado di distinguere tra neoplasia e reazione fibrosa-infiammatoria [26-27]. Un recente studio randomizzatto sebbene con un campione non  elevato, ha osservato una maggiore sopravvivenza nei pazienti in cui il  downstaging era rilevato mediante EUS rispetto a quelli in cui era  rilevato della TC [28].

L’endoscopia  ha un ruolo di primo piano nelle stadiazione loco-regionale del cancro gastrico.
L’ecoendoscopia è la metodica più efficace per effettuate la corretta stadiazione loco-regionale del cancro gastrico, va effettuata  congiuntamente  alla TC e ad essa è complementare per la corretta stadiazione perioperatoria .
L’ecoendoscopia va effettuata prima ed indica quando effettuare  la laparoscopia diagnostica.
L’ecoendoscopia  va effettuata prima di eseguire la mucosectomia e la dissezione sottomucosa in quanto identifica meglio di qualsiasi altra metodica  i soggetti da sottoporre a tali procedure.
La mucosectomia e la resezione sottomucosa, vanno effettuate quando vi siano le indicazioni endoscopiche ed ecoendoscopiche ed hanno un importante ruolo di stadiazione in quanto forniscono un pezzo anatomico valutabile istologicamente.

Marco Bianchi

UO Gastroenterologia & Epatologia , AO San Filippo Neri, Roma.

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La possibilità di rimuovere le neoplasie gastriche precoci per via endoscopica viene prevalentemente dalla esperienza giapponese (vedi diagnosi), dove gli studi di screening su vasta scala permettono di identificare con percentuali superiori al 40% pazienti affetti da tumori negli stadi iniziali (T1). Per gli stessi motivi il riscontro in occidente di neoplasie asportabili endoscopicamente è piuttosto basso e tali metodiche hanno avuto ed hanno tuttora un diffusione ancora lenta  [1]. La metodica  antesignana sviluppata è stata la  EMR (endoscopic mucosal resection) o mucosectomia. La tecnica consiste generalmente nello scollare gli strati profondi (muscolare) della mucosa  da quelli superficiali (sottomucosa  e mucosa) ) mediante iniezioni di liquidi che formano un cuscino tra gli strati. Tale accorgimento limita i tassi di perforazione. Generalmente la sostanza liquida più  frequentemente  iniettata è la soluzione salina che ha però l’inconveniente di assorbirsi velocemente. Pertanto diverse soluzioni più o meno viscose sono state usate a tale scopo [2-8]. Di solito negli studi effettuati non vanno iniettate meno di 10 ml di soluzione liquida [5-8]. Per l’asportazione della mucosa si possono utilizzare due metodiche: la prima in cui si applica la suzione [9-13],consiste nell’aspirare la mucosa da resecare in  un cappuccio di plastica trasparente applicato alla punta dello strumento. Il secondo metodo ne quale non viene applicata la suzione [14-17]  si basa sulla creazione di una lesione rilevata mediante la infiltrazione sottomucosa di liquidi o con la trazione con la pinza, in entrambi casi poi la mucosa viene tagliata con un’ansa diatermica da polipectomia.
L’ampia esperienza proveniente dal Giappone ha permesso di sviluppare un sistema di classificazione(Japanese Society for Gastroenterological Endoscopy JSGE) che si basa su criteri visivi ed endosonografici per definire la corretta indicazione alla EMR.
Il sistema descrive tre tipi di cancro precoce: tipo I = polipoide; tipo II = piatto (a: rilevato; b: piatto, c: depresso); tipo III=ulcerato [18-19].
Una più recente classificazione (Parigi) ha proposto la seguente classificazione: tipo 0-I= polipoide; tipo 0-II=non polipoide ( a: rilevato; b: piatto; c: depresso) 0-III=escavato.
In accordo con tale classificazione le lesioni depresse possono avere infiltrazione della sottomucosa anche se sono lesioni di piccole dimensioni. La invasione in profondità  è una controindicazione alla EMR e può essere predetta da lesioni di dimensioni > 15 mm che non si sollevano durante la infiltrazione di soluzione salina nella sottomucosa. [20]
I criteri accettati dalla JSGE per poter eseguire una EMR sono i seguenti [21]:
Lesioni Tipo I di dimensioni non superiori a 20 mm
Lesioni Tipo IIb, IIc non superiori a 10 mm
Adenocarcinoma di tipo intestinale limitato alla mucosa
Assenza di metastasi linfonodali
Una revisione di 10 studi di EMR eseguita seguendo i suddetti criteri (1353 pazienti) aveva evidenziato una resezione completa nel 74% dei casi, un recidiva in soli 34 pazienti in cui era stata effettuata un resezione completa  ed un solo decesso legato a diffusione metastatica al follow-up da 4 mesi ad 11 anni [22]. In un’altra serie di  308 patienti L’EMR ha eradicato con successo il cancro nell’85% dei casi , ma il tasso di resezione completa era decisamente inferiore  nelle lesioni di tipo IIa di dimensioni superiori a 2 cm  e nelle lesioni di tipo IIc superiori a 1 cm o associate ad adenocarcinoma indifferenziato. La sopravvivenza a 5 anni era dell’86% un tasso simile a quelli riportati da approcci chirurgici ben più aggressivi [23]. Altro punto cruciale è il tasso di metastasi linfonodali la cui presenza rende non indicato il trattamento endoscopico. Il tasso globale di metastasi linfonodali nell’Early Gastric Cancer è del 10-15%   [24-28]. Le caratteristiche del tumore (dimensioni, infiltrazione della sottomucosa, tipo istologico, invasione linfovascolare ) sono caratteristiche importanti per il rischio di diffusione. [28-31]. Ad esempio in uno studio di  652 pazienti  resecati l’incidenza di metastasi linfonodali , trascurabile nei cancri mucosi , raggiungeva il 23,6% quando era infiltrata la sottomucosa [28]. Le lesioni di piccole dimensioni avevano meno linfonodi metastatici  (9% vs 20%e 30% in tumori rispettivamente di dm <2 cm, da 2 a 4 cm, e > 4 cm). In un altro studio tumori T1, ben differenziati ( tipo intestinale) , di dimensioni inferiori a 2 cm di tipo I e IIa e tumori non ulcerati tipo IIc di dimensioni inferiori a 10 mm sono risultati associati ad un rischio basso (1.7%) di metastasi linfonodali [30]. Poiché il metodo più accurato per definire una lesioni T1 senza presenza di linfonodi patologici è l’ecoendoscopia, questa andrebbe sempre effettuata prima per selezionare i pazienti da trattare endoscopicamente. Come già affermato   l’EUS è tuttavia non sufficientemente accurata per definire il grado di infiltrazione della sottomucosa pertanto la possibilità di rimuovere il  pezzo anatomico e di inviarlo alla valutazione istologica è un punto fondamentale del ruolo di stadiazione della metodica (vedi stadiazione).Una della problematiche principali della metodica è la resezione incompleta della neoplasie, che può avvenire quando i margini di resezione  laterali o verticali non sono indenni all’esame istologico. Per quanto riguarda i margini di resezione verticali, l’infiltrazione profonda della sottomucosa (fino a 500 m) e l’infiltrazione linfovascolare aumentano il rischio di metastasi linfonodali pertanto tali pazienti vanno trattati chirurgicamente [32]. La situazione appare diversa invece quando sono positivi i soli margini laterali. In uno studio di 726 pazienti  nel 93% dei soggetti  con margini di resezione positivi seguiti endoscopicamente non si osservò alcuna recidiva. In 21 pazienti gastroresecati con positività dei soli margini laterali nessuno aveva linfonodi metastatici. Al contrario in 39 pazienti gastroresecati con positività anche dei margini verticali erano  presenti linfonodi metastatici nel 17% dei pazienti. In altri studi tuttavia la presenza di margini di resezione positivi risultano un rischio per la recidiva sino ad oltre il 40% dei casi [33]. In linea generale i pazienti con recidiva  vengono inviati al trattamento chirurgico, tuttavia , quelli con i soli margini laterali positivi in alcuni casi possono essere seguiti con follow-up endoscopico ed eventuale ritrattamento [34].Nonostante la grande quantità di studi  relativi alla EMR tanto che viene riconosciuta come  alternativa alla  chirurgia tradizionale nel trattamento delle forme precoci di cancro gastrico, purtroppo l’evidenza in questo campo proviene tutta da studi osservazionali, infatti non esistono studi randomizzati comparativi tra EMR e chirurgia [35]. In ogni caso quando vengono rispettate le indicazioni su elencate i tassi di sopravvivenza libera da malattia non differiscono da quelli in cui il follow-up è effettuato dopo chirurgia tradizionale in centri ad elevata esperienza [23,36].  Inoltre il trattamento endoscopico è gravato da una inferiore mortalità e morbidità, non altera la fisiologia dei processi digestivi e quindi ha minore impatto sulla qualità della vita In ogni caso le dimensioni e  la asportazione in piu’ tempi sono un fattore di rischio associato alla recidiva locale. Pertanto in Giappone si è sviluppata negli ultimi anni una metodica alternativa alla EMR un metodo che sfrutta la dissezione  della sottomucosa con particolari aghi dalla punta isolata la cosiddetta ESD (Endoscopic Submucosal Dissection).  Consiste appunto nello scollare dapprima con iniezioni sottomucosa che formino un cuscino di liquido gli strati superficiali della mucosa da quelli profondi con del liquido iniettato come nelle EMR e quindi di dissecare gradualmente sotto la visione diretta endoscopica la sottomucosa con tali aghi. Grazie a tale metodica è possibile dissecare porzioni  di mucosa del diametro persino superiore a 10 cm con rimozione completa della sottomucosa [37-41]. Una recente metanalisi di studi comparativi non randomizzati recentemente pubblicata riassume i vantaggi e gli svantaggi dell’ESD rispetto all’EMR.  L’ESD ha tassi di resezioni “en bloc” e tassi di resezioni curative (margini laterali e verticali indenni) superiori all’EMR in tutti i sottogruppi analizzati (sede e diametro della neoplasia), ciò si traduce anche in tassi di recidive inferiori in favore dell’ESD. Tuttavia l’ESD è una procedura più complessa che necessita di tempi più lunghi dell’EMR (circa 90 min versus 20 min in media). Inoltre  l’ESD ha complicanze più frequenti dell’EMR sia in termini di  emorragie (circa 9% vs 6%) ma soprattutto per quanto riguarda le perforazioni (4,5% vs 0,9%)[42]. l’ESD pertanto sta estendendo le indicazioni all’asportazione delle lesioni che   superano anche i 2 cm potendo asportare anche lesioni escavate. L’EMR per il suo minor tasso di complicanze e per la semplicità andrebbe riservata al lesioni di dimensioni che permettano la resezione “en bloc” e curativa. A tale proposito un recente studio comparativo tra EMR ed ESD ha dimostrato simili tassi di resezione “en bloc” e curative  e simili tassi di recidive a 5 anni in tumori del dm non superiore a 10 mm [43]. Le grandi potenzialità dell’ESD non sono purtroppo sfruttabili attualmente nel mondo occidentale  poiché tale metodica  è scarsamente praticata ed i vari centri hanno grandi difficoltà a raggiungere una adeguata curva di apprendimento a causa della bassa prevalenza delle neoplasie gastriche precoci [44].
I pazienti affetti da forme precoci di cancro gastrico vanno stadiati  accuratamente per poter loro offrire il trattamento radicale endoscopico alternativa alla chirurgia tradizionale.
Ai pazienti affetti da forme  T1, N0, M0 di lesioni non superiori ad 1 cm non ulcerate possono essere trattate mediante mucosectomia endoscopica in centri ad elevata esperienza. Le lesioni di dm tra 1  e 3 cm andrebbero asportate mediante ESD in centri ad elevata esperienza. In assenza di centri ad elevata esperienza di trattamento ESD come in Europa, è possibile trattare mediante EMR lesioni del dm sino a 2 cm non ulcerate.
La assenza di margini di resezione liberi dopo EMR è una indicazione all’intervento chirurgico, specialmente in caso di margini verticali non indenni. In caso di soli margini laterali non indenni è possibile in casi selezionati effettuare follow-up ed eventuale ritrattamento endoscopico.
La asportazione “en bloc” delle neoplasie precoci mediante EMR o ESD è un importante strumento di stadiazione, poiché il reperto istologico di infiltrazione degli strati profondi della sottomucosa per l’elevato rischio di metastasi linfonodali è una indicazione all’intervento chirurgico.

Marco Bianchi

UO Gastroenterologia & Epatologia , AO San Filippo Neri, Roma.

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